Medizinischer Fragebogen – ReLex SMILE

Bitte füllen Sie den medizinischen Fragebogen für die ReLex SMILE Laser-Augenoperation aus. Dieser Fragebogen wird von unseren Augenchirurgen verwendet, um Ihre Eignung für die Behandlung zu bewerten. Wenn Sie kürzlich eine Augenuntersuchung durchgeführt haben, können Sie die Ergebnisse gerne anhängen. Andernfalls können Sie sie später per E-Mail oder WhatsApp senden. Unsere Experten stehen Ihnen zur Seite, um Ihnen den bestmöglichen Behandlungsplan zu bieten.

Medizinischer Fragebogen - ReLex SMILE

KONTAKT DATEN
Vorname:*
Nachname*
Geburtsdatum:*
Größe (cm):*
Gewicht (kg):*
E-Mail:*
Telefon:*
Überlegtes Datum für die Operation:*
MEDIZINISCHE FRAGEN
Seit wann tragen Sie eine Brille?*
Kennen Sie Ihr Brillenrezept? Bitte geben Sie es an:*
Tragen Sie Kontaktlinsen?*
- Ja
- Nein
- Wissen Sie Ihr Rezept für Kontaktlinsen?
1. Sind Sie fit und gesund?*
- Detail
2. Hatten Sie in der Vergangenheit Augenoperationen?*
- Detail
3. Verwenden Sie Augentropfen?*
- Detail
4. Besuchen Sie regelmäßig das Krankenhaus wegen Ihrer Augen?*
- Detail
5. Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung?*
- Detail
6. Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung?*
- Detail
7. Leiden Sie an einem Schielen (Amblyopie)*
- Detail
8. Hatten Sie jemals eine Augenverletzung?*
- Detail
9. Hatten Sie jemals Herpes in den Augen?*
- Detail
10. Leiden Sie unter Herzkrankheiten oder hatten Sie jemals Probleme mit Ihrem Herzen?*
- Detail
11. Werden Sie wegen hohem Blutdruck behandelt?*
- Detail
12. Wird jemand aus Ihrer Familie wegen des Grünen Stars behandelt?*
- Detail
13. Leiden Sie an einer Atemwegserkrankung?*
- Detail
14. Erhalten Sie eine Behandlung für Diabetes?*
- Detail
15. Werden Sie wegen einer Nervenkrankheit behandelt?*
- Detail
16. Wurden Sie jemals ins Krankenhaus eingeliefert oder behandelt bzw. Medikamente gegen eine psychische Erkrankung eingenommen?*
- Detail
17. Sind Sie schwanger?*
- Detail
18. Stillen Sie?*
- Detail
19. Hatten Sie jemals Schielen?*
- Detail
20. Leiden Sie an Allergien?*
- Detail
21. Nehmen Sie Medikamente ein?*
- Detail
Bitte laden Sie hier Ihr Brillenrezept hoch
Max. Dateigröße: 32 MB.
Wenn Sie ein Brillenrezept haben, können Sie es hier hochladen oder uns später per E-Mail zusenden.
EHRENERKLÄRUNG
Ich stimme der Verarbeitung meiner sensiblen Daten zu*
- Ja
Antispam

Medizinischer Fragebogen – ReLex SMILE

Medizinischer Fragebogen - ReLex SMILE

KONTAKT DATEN

MEDIZINISCHE FRAGEN

EHRENERKLÄRUNG

Newsletter

Gesicht

Brust

Körper

Männer