Medizinischer Fragebogen

Sehr geehrte Damen und Herren,

Füllen Sie bitte diesen Fragebogen aus, der zur Beurteilung Ihrer Gesundheit von unserem Internisten dient.

Sie können sich sicher sein, dass alle Informationen vertraulich sind und uns helfen das Risiko einer Kontraindikation aus gesundheitlichen Gründen zu verringern.

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MEDIZINISCHE FRAGEN
Frühere Operationen und unter welcher Anästhesie (Lokal-, Voll-) und wann:
Hatten Sie einige Komplikationen während oder nach einer Operation (beschreiben Sie):
1. Waren Sie bereits in Behandlung mit Herzproblemen (Atemnot oder Kurzatmigkeit, Schmerzen hinter dem Brustbein, Schwülste der Füsse, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung)*
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2. Leiden Sie unter hohem Blutdruck (wenn ja, wie lange?)*
- Detail
3. Leiden Sie an Bronchialasthma?*
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4. Haben Sie Tuberkulose oder eine Lungenentzündung durchgemacht?*
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5. Befinden Sie sich in Behandlung mit Zuckerkrankheiten (Diät, Tabletten, Insulin)?*
- Detail
6. Haben Sie Schilddrüsenerkrankungen?*
- Detail
7. Leiden oder litten Sie unter Nierenerkrankungen (Nierenentzündung, Nierensteine)?*
- Detail
8. Herren: Haben Sie Beschwerden mit der Prostata? Frauen: Sind Sie schwanger?*
- Detail
9. Traten bei Ihnen oder haben Sie Lebererkrankungen (Gelbsucht, Mononukleose)?*
- Detail
10. Leiden Sie an Magengeschwüren, Zwölffingerdarms oder Beschwerden mit der Speicheldrüse?*
- Detail
11. Leiden Sie an Nervenleiden (Epilepsie, Myasthenie, Kopfschmerzen, Nervenlähmung, Zustand nach dem Hirnschlag, Zustand nach der Borreliose, nach der Operation der Zwischenwirbelscheiben, der Wirbelsäule?*
- Detail
12. Haben Sie Krampfadern, Venenenzündung (Thrombose, Embolie)?*
- Detail
13. Haben Sie Hormonmedikamente, wie Prednison, Hydrocortiso, Kortison, etc. eingenommen oder nehmen Sie diese noch?*
- Detail
14. Leiden Sie an grünem Star (Glaukom)?*
- Detail
15. Leiden Sie an einer Allergie? Woran?*
- Detail
16. Hatten Sie manchmal längere Blutungen (Nasenbluten, nach der Zahnextraktion, Verletzung)?*
- Detail
17. Wurden Sie onkologisch behandelt, waren Sie auf Bestrahlung? Wenn ja, beschreiben Sie bitte:*
- Detail
18. Hatte jemand aus Ihrer Blutsverwandtschaft Komplikationen während der Anästhesie (zum Beispiel unklarer Tod bei der Operation)?*
- Detail
19. Haben Sie nach schwarzen Kaffee das Gefühl einer Taubheit im und/oder um den Mund?*
- Detail
20. Haben Sie lockere Zähne oder herausnehmbaren Zahnersatz?*
- Detail
21. Leiden Sie an infektiöse Hepatitis, AIDS oder Syphylis?*
- Detail
22. Haben Sie irgendwann eine exotische Erkrankung durchgemacht?*
- Detail
23. Rauchen Sie, trinken Sie viel Alkohol oder haben Sie weitere Süchte (Schlaftablette, Drogen)?*
- Detail
24. Welche Medikamente nehmen Sie jetzt ein?
25. Haben Sie noch weitere evtl. unbehandelte Beschwerden, die hier nicht angeführt waren?
EHRENERKLÄRUNG
Hiermit bestätige ich alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben und die Belehrungen korrekt verstanden zu haben.**
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- Nein
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